Naslov stalnega bivališča

Ulica: ______

Poštna številka in kraj:

Krajevna skupnost - četrt: ______

Telefon doma: GSM:

E-mail:_________________________________________________________________

Občina: __ Država: ______

Izobrazba:

Poklic:

Zaposlen pri: ______

Delovno mesto:

Telefon v službi:

Funkcija (KS, občina, država):

Naslov začasnega bivališča

Ulica: ______

Poštna številka in kraj:

Telefon začasnega bivališča:

Občina: __ Država: ______

Podpisani sprejemam program in statut Stranke Zeleni Slovenije in pristopam k stranki Zeleni Slovenije

Dne: Podpis: _____

Izjave pošljite na naslove: Zeleni Slovenije, Dravska ulica 25, 2250 Ptuj.